ERKLAERUNG ZU PERSOENLICHEN VERHAELTNISSEN
(ist mit dem Einstellungsantrag vorzulegen)
Rektorat der Albert-Ludwigs-Universitaet 79085 Freiburg
Name, Vorname:
vorgesehene Beschaeftigungsstelle: _____________________________________________
1. Ist Ihr Ehegatte oder sind nahe Verwandte bei der Universitaet Freiburg beschaeftigt?
Nein
Ja, Name, Vorname: _____________________________________________
beschaeftigt bei: _____________________________________________
Ehegatte/Verwandtschaftsverhaeltnis: _____________________________________________
2. Sind Sie derzeit arbeitsunfaehig erkrankt?
Nein
Ja, von _________________ bis __________________
3. Haben Sie einen Antrag auf ein Kurverfahren oder Heilverfahren bei einem Sozialversicherungs- oder sonstigen Traeger gestellt?
Nein
Ja, naehere Angaben (ggf. extra Blatt) ____________________________________________________________________________________
4. Beabsichtigen Sie eine Nebentaetigkeit auszuueben?
Nein
Ja, einen Antrag (P 496) werde ich ueber meinen Vorgesetzten dem Rektorat zuleiten.
Freiburg, den _________________________ ___________________________________________________ (Unterschrift)