Hinweis: -Bearbeitung erfolgt nur bei vollstaendigen Unterlagen Rektorat -Personaldezernat- der Universitaet Freiburg H a u s p o s t Erklaerung zur Beurteilung der Versicherungspflicht 1. Geburtsdatum und -ort ______________ _____________________________________ Familienstand ______________ Kinder (Anzahl) _______ Anschrift _______________________________________________________________ Telefon ________________________________________________ Bankverbindung ___________________________________ Kto.-Nr. _____________ BLZ __________________________________________________ Heimatanschrift _________________________________________________________ Telefon (dienstlich) ______________________________________ ______________________________________________________________________ Telefon (privat) _______________________________________

erstmalige Erklaerung
Aenderungsanzeige (bitte nur Name, Geburtsdatum und -ort sowie die jeweilige Aenderung eintragen) Name _________________________________________________________________ (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked Staatsangeh. __________________________________________
2.
ohne abgeschlossene Hochschulausbildung (Anlage: Vordiplom/Zwischenpruefungszeugnis)
mit abgeschlossener Hochschulausbildung Art: ________________________________________________________________________________ (Anlage: Zeugnis) vorgesehene Beschaeftigungsstelle ___________________________________________________________________________________________________________ (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked
3. weitere/fruehere Beschaeftigung bei der Universitaet Freiburg
nein /
ja, bis ___________________ als
Hilfskraft
sonst. Bedienstete/r
4. Ich bin derzeit bzw. war in den letzten 12 Monaten vor dieser Beschaeftigung wie folgt gegen Entgelt beschaeftigt (ggf. extra Blatt): Zeitraum Arbeitgeber und Ort (genaue Anschrift, Tel.-Nr.) wAe¶chentl. Std mtl. Arbeitsentgelt _________________________ ____________________________________________________________ _____________ _________________ â‚¬
5. Sonstige steuerpflichtige Gesamteinkuenfte (die Angaben werden bei geringfuegig entlohnter Beschaeftigung zur Beurteilung der Versicherungspflicht benAe¶tigt) Art der Einkuenfte ___________________________________________________________ voraussichtl. / Jahr ___________________________________ â‚¬
6. a) Ich beziehe Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder Versorgungsbezuege nach beamtenrechtlichen Vorschriften
nein /
ja (Nachweise in der Anlage) (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked b) Sind Sie beim Arbeitsamt als arbeitsuchend gemeldet?
nein /
ja (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked Beziehen Sie Leistungen vom Arbeitsamt oder haben Sie solche beantragt?
nein /
ja (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked c) Beziehen Sie Sozialhilfe oder haben Sie solche beantragt?
nein /
ja Rentenversicherungs-Nr. _____________________________________________________ (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked
7. Es besteht eine Mitgliedschaft bei nachstehender Krankenkasse (Mitgliedsbescheinigung in der Anlage)
8. Ich bin
ordentlicher Student einer Hochschule (Anlage: Immatrikulationsbescheinigung)
Schueler (Anlage: Schulbescheinigung)
Student im Promotionsstudiengang
Student im Zweitstudium (Anlage: Immatrikulationsbescheinigung) (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked Nimmt das Zweitstudium die ueberwiegende Arbeitskraft in Anspruch?
nein /
ja (: Ja) Unchecked (: Ja) Unchecked Ich verpflichte mich, waehrend der Dauer des Beschaeftigungsverhaeltnisses zu Beginn eines jeden Semesters eine Immatrikulationsbescheinigung unverzueglich an die Personalverwaltung der Universitaet zu senden. Diese Verpflichtung entfaellt beim Promotionsstudiengang.
9. Ich versichere die Richtigkeit und Vollstaendigkeit der obigen Angaben. Aenderungen werde ich der Personalverwaltung (Rektorat der Albert-Ludwigs-Universitaet Freiburg) unverzueglich anzeigen.
10. Hinweis nach den Datenschutzgesetzen: Im Rahmen von dienst- oder arbeitsrechtlichen Rechtsverhaeltnissen werden bei der Universitaet Freiburg die hier erhobenen Daten zu Ihrer Person in Dateien und Akten gespeichert. Dieser Hinweis gilt als Benachrichtigung nach âˆ‹ 33 Abs. 1 BDSG i.V.m. âˆ‹ 2 Abs. 2 LDSG. Der Aeœbernahme von Grunddaten der Studentverwaltung, die fuer die ordnungsgemaeAeŸe Bearbeitung des Beschaeftigungsverhaeltnisses notwendig sind, stimme ich zu.
11. Weitere Anlagen:
Lohnsteuerkarte (: Ja) Unchecked Freiburg, den ____________________________________ ___________________________________________________________ (Unterschrift des Bediensteten) P 438 (07/06) - Mit Rueckseite: Beschaeftigungsnachweis - nur bei wissenschaftlichen Hilfskraeften BESCHAeFTIGUNGSNACHWEIS Telefon v. Institutssachbearbeiter wichtige Hinweise: - Bitte stets Vorderseite ausfuellen - Bitte 2-fach einreichen -nur anwendbar fuer geringfuegig entlohnte oder kurzfristig Instituts-Stempel Beschaeftigte; nur fuer max. 2 Monate mAe¶glich; ansonsten _______________ __________________ Antrag P 6 oder P 166 (Hiwi) 2-fach erforderlich Instituts-Nr. bzw. Tel.-Nr. Kostenstelle A R B E I T S S T U N D E N VerbuchungsstelleMONAT ____________________________ Name, Vorname MO DI MI DO FR SA SO Kap.: von bis Tit.: von bis BA: GESAMTMONATSSTUNDEN: MONAT von bis GESAMTMONATSSTUNDEN: Vorgeschlagener Stundensatz: ___________________________ â‚¬ Mittel stehen zur Verfuegung. Notwendigkeit der Beschaeftigung wird bescheinigt. Die aufgefuehrten Stunden wurden abgeleistet. Fuer die Richtigkeit Freiburg, den _______________________________ ___________________________________________ Unterschrift + Dienststellung Kurze Taetigkeitsbeschreibung: Rechneradministration KASSENANORDNUNG: (wird vom Rektorat ausgefuellt) Die Universitaetskasse wird angewiesen, entsprechend den Angaben die Verguetung auszuzahlen. Kapitel: _____________ Titel: Buchungsabschnitt: HHJ: Zeitraum: __________ Std. ____________â‚¬ ________________â‚¬/ Std. __________ Std. ____________â‚¬ __________ Std. ____________â‚¬ Gesamtbetrag: â‚¬ =================== in Worten (ab 500,--â‚¬): ___________________________________________________________________________________________________________Euro.
Versicherungsfrei : ____________________________________________________________________________________________
Kranken-/Pflegeversicherungspflicht : Krankenkasse:____________________________________________________________________________________
Zuschlag PV kinderlos:
Ja
Nein
Rentenversicherungspflicht : Nr._____________________________________________________________________________________________
Arbeitslosenversicherungspflicht : ________________________________________________________________________________________________
Zusatzversorgungspflicht (VBL): ________________________________________________________________________________________________
DAeœVO-Angaben : _____/ 871 / 8 / 3_________________________________ Kostenart: __________________________________
fruehere Beschaeftigung : Verb.-Stelle ______________________________________________________________________________________ Freiburg, den _________________________ __________________________________________________________________ Sachlich und rechnerisch richtig / Anordnungsbefugte(r)